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今天是:2019年11月20日 星期三 己亥(猪)年 十月廿四

腰椎间盘突出

简介

症状

病因

诊断

预防

调理

  腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病?#39318;?#39640;,约占95%

  (一)临床症状

  1.腰痛

  是大多数患者最先出现的症状,发生率约91%。由于纤维环外层及后纵?#30171;?#21463;到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛。

  2.下肢放射痛

  虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、腰3~4)可以引起股神经痛,但临床少见,不足5%。绝大多数患者是腰4~5、腰5~骶1间隙突出,表?#27835;?a href="/jibing/zgsjt/" class="keywordTag">坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大?#32676;蠓健?#23567;腿外侧直到足?#24247;?#25918;射痛,在喷嚏和?#20154;?/a>等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央?#31361;?#20013;央旁型髓核突出者表?#27835;?#21452;下肢症状。坐骨神经痛的原因有三:①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫?#20174;?#20351;神经根发生化学性炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步加重水肿,使得对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连,互为加重因素。

  3.马尾神经症状

  向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表?#27835;?#22823;、小便障碍,会阴和肛周感觉异常。?#29616;?#32773;可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临床上少见。

  (二)腰椎间盘突出症的体征

  1.一般体征

  (1)腰椎侧凸 是一?#27835;?#20943;轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表?#27835;?#33034;柱弯向健侧或弯向?#30142;唷?#22914;髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向?#30142;?#24367;曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向?#30142;啵环?#20043;,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。

  (2)腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈受限最明显,因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位,并增加对受压神经根的牵拉。

  (3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间?#26029;?#19968;致,80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处,可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

  2.特殊体征

  (1)直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°始?#24515;N窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60°以内即可出?#32959;?#39592;神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中,缓慢降?#31361;?#32930;高度,待放射痛消失,这时再被动屈曲?#30142;?#36381;关节,再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大,抬高健侧下肢?#37096;?#29301;拉硬脊膜诱发?#30142;?#22352;骨神经产生放射痛。

  (2)股神经牵拉试验 患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛?#20445;?#21017;为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。

  3.神经系统表现

  (1)感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳?#26376;?#36798;80%以上。早期多表?#27835;?#30382;肤感觉过敏,渐而出?#33268;?#26408;、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。

  (2)肌力?#38470;?70%~75%患者出现肌力?#38470;擔?#33136;5神经根受累?#20445;?#36381;及趾背伸力?#38470;擔?#39606;1神经根受累?#20445;?#36286;及足跖屈力?#38470;怠?/p>

  (3)反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累?#20445;?#21487;出现膝跳反射障碍,早期表?#27835;?#27963;跃,之后迅速变为反射减退,腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

  (一)基本病因

  1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素

  髓核的退变主要表?#27835;?#21547;水?#24247;?#38477;低,并可因失水引起椎节失?#21462;?#26494;动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表?#27835;?#22362;韧程度的降低。

  2.损伤

  长期反复的外力造成轻微损害,加重了退变的程度。

  3.椎间盘自身解剖因素的弱点

  椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,造成髓核突出。

  4.遗传因素

  腰椎间盘突出症有家族性发病的报道,有色人?#30452;?#30151;发病率低。

  5.腰骶先天异常

  包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变,从而构成椎间盘内压升高和易发生退变?#36864;?#20260;。

  (二)诱发因素

  在椎间盘退行性变的基础上,某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素?#24615;?#21152;腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

  1.腰椎X线平片

  单纯X线平片不能直接?#20174;?#26159;否存在椎间盘突出,但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变,是一种间接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外,X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要的鉴别诊断意义。

  2.CT检查

  可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及?#36843;痛?#32933;厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐?#20005;?#31364;等情况,对本病有较大的诊断价值,目前已普遍采用。

  3.磁共振(MRI)检查

  MRI无放射性损害,对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变,并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。

  4.其他

  电生理检查(肌电?#32908;?#31070;经传导速度与诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病,起到鉴别诊断作用。

  腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致,积累伤又会加重椎间盘的退变,因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有?#24049;?#30340;坐姿,睡眠时的床不宜太软。长期伏?#33145;?#20316;者需要注意桌、椅高度,定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练,增加脊柱的内在稳定性,长期使用腰围者,尤其需要注意腰背肌锻炼,以防止失用性肌肉萎缩带来不?#24049;?#26524;。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对腰椎间盘后方的压力。

  1.非手术疗法

  腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位,而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳,减轻对神经根的压迫,松解神经根的粘连,消除神经根的炎症,从而缓解症状。非手术治疗主要适用于:①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻,休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄。

  (1)绝对卧床休息 初次发作?#20445;?#24212;严格卧床休息,?#24247;?#22823;、小便均不应下?#19981;?#22352;起,这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动,3个月内不做弯腰?#27835;?#21160;作。此方法简单有效,但较难坚持。缓解后,应加强腰背肌锻炼,以减少复发的几率。

  (2)牵引治疗 采用骨盆牵引,可以增加椎间隙宽度,减少椎间盘内压,椎间盘突出部分回纳,减轻对神经根的刺激和压迫,需要专业医生指导?#38470;?#34892;。

  (3)理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛,减轻椎间盘内压力,但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重,应慎重。

  (4)皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射,每周一次,3次为一个疗程,2-4周后可再用一个疗程。

  (5)髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶,注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,选择性溶解髓核和纤维环,而不损害神经根,以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏?#20174;?#30340;风险。

  2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术

  通过特殊器械在X线监视?#38470;?#20837;椎间隙,将部分髓核绞碎吸出或激光气化,从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状?#24247;模?#36866;合于膨出或轻度突出的病人,不适合于合并侧隐?#20005;?#31364;或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。

  3.手术治疗

  手术方法 经后路腰背部切口,部分椎板和关节突切除,或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出,行椎板切除后,经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不?#21462;?#33136;椎管狭窄者,需要同时行脊柱融合术。

  近年来,显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小,取得了?#24049;?#30340;效果。

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